艾滋病（更新完毕。。。。。）

康医生

      艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的简称，是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。
      【病原学】略
      【流行病学】
      （一）传染源
      HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一的传染源。无症状而血清抗体阳性的HIV感染者是具有重要意义的传染源；要重视血型病毒阳性而HIV抗体阴性的窗口期感染者（亦是重要的传染源），窗口期通常为2~6周。
      （二）传播途径
目前公认的传播途径主要是性接触、血液接触和母婴传播。
      1.性接触传播    HIV存在于血液、精液和阴道分泌物中，唾液、眼泪和乳汁等体液也含HIV。性接触传播是主要的传播途径（包括同性、异性和双性性接触）。性接触摩擦所致细微破损即可侵入机体致病。精液含HIV量为（1~10）*106/ml，远高于阴道分泌物，男传女的概率高于女传男2~3倍，但在性传播疾病（STD）高发区，两者无明显差别。与发病率有关的因素包括性伴侣数量、性伴侣的感染阶段、性交方式和性交保护措施等。
      2.经血液和血制品传播    共用针具静脉吸毒，输入被HIV污染的血液或血制品以及介入性医疗操作等均可受感染。
      3.母婴传播    感染HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道及 产后血性分泌物、不如等传给婴儿。目前认为HIV阳性孕妇约11%~60%会发生母婴传播。
      4、其他    接受HIV感染者的器官移植、人工受精或污染的器械等，医务人员被HIV污染的针头刺伤或破损皮肤受污染也可受染。目前无证据表明可经食物、水、昆虫或生活接触传播。
      （三）易感染群
      人群普遍易感，15~49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。高危人群为男性同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、血友病、多次接受输血或血制品者。
      （四）流行状况
      对男同性恋人群的调查数据显示，目前该人群艾滋病病毒感染率在1%~4%。（其他略）
      【发病机制与病理解剖】略
      【临床表现】
      临床分期      
      潜伏期平均9年，可短至数月，长达15年。从初始感染HIV到终末期，是一个较为漫长的复杂过程，在全程的不同阶段，与HIV相关的临床表现呈多种多样，根据我国有关艾滋病的诊疗标准和指南，将艾滋病分为急性期、无症状期和艾滋病期。
    1.急性期    通常发生在初次感染HIV的2~4周，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数病人临床症状轻微，持续1~3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。此期血清可检出HIV RNA及P24抗原。而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比例倒置，部分病人可有轻度白细胞和（或）血小板减少或肝功能异常。
    2.无症状期    可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6~8年，其时间长短与感染病毒的数量、病毒型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养及卫生条件及生活习惯等因素有关。此期由于HIV在感染者体内不断复制，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，此期具有传染性。
    3.艾滋病期    为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+淋巴细胞计数明显下降，多少于200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要的临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染和肿瘤。
    （1）HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分病人表现为神经精神症状，如记忆力减退、神情淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身淋巴结肿大，其特点为①除腹股沟以外有两个或者两个以上部位的淋巴结肿大；②淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；③持续时间3个月以上。
    （2）各种机会性感染及肿瘤：①呼吸系统：人肺孢子虫引起的肺孢子菌肺炎（PCP），表现为慢性咳嗽、发热，发绀，血氧分压降低。很少有肺部罗音。胸部X线显示间质性肺炎。六甲烯四胺银染色印片或改良亚甲蓝对痰或支气管肺泡灌洗液染色可快速检出肺孢子菌。CMV、MTB、鸟分支杆菌（MAC）、念珠菌及隐球菌等常引起肺部感染。卡波西肉瘤也常侵犯肺部；②中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜炎；③消化系统：白色念珠菌食道炎、巨细胞病毒性食道炎、肠炎，沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎；表现为鹅口疮、食管炎或溃疡，吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、腹泻、体重减轻、感染性肛周炎、直肠炎，大便检查和内镜检查有助诊断；因隐孢子虫、肝炎病毒及CMV感染至血清转氨酶升高。偶可有胆囊机会性感染和肿瘤等；④口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等；⑤皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣；⑥眼部：巨细胞病毒性和弓形虫性视网膜炎，表现为眼底絮状白斑。眼睑、眼板线、泪腺、结膜及巩膜等长受卡波西肉瘤侵犯；⑦肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等。卡波西肉瘤侵犯下肢皮肤和口腔黏膜，可出现紫红色或深蓝色侵润斑或结节，融合成片，表面溃疡并向四周扩散。这种恶性病变可出现于淋巴结和内脏。
      【实验室检查】
      （一）一般检查
白细胞、血红蛋白、红细胞及血小板均可有不同程度的减少。尿蛋白常阳性。
      （二）免疫学检查
T细胞总数降低，CD4+T细胞减少。CD4/CD8≤1.0。链激酶、植物凝血素等皮试常阴性。免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高。
      （三）血生化检查
      可有血清转氨酶升高及肾功能异常等。
      （四）病毒及特异性抗原和（或）抗体检测
      1.分离病毒    患者血浆、单核细胞、和脑脊液可分离出HIV。因操作复杂，主要用于科研。
      2.抗体检测    ELISA法测血清、尿液、唾液、或脑脊液抗HIV可获阳性结果，主要查血清gp24及gp120抗体，其阳性率可达99%。ELISA抗体检测结果须经蛋白印记（Western blot，WB）检测确认。
      3.抗原检测    抗HIVp24抗原单克隆抗体制备试剂，可以ELISA法测血清p24抗原。采用流式细胞技术（FCM）检测血或体液中HIV特异性抗原，对诊断有一定帮助。
      4.核酸检测    以体外淋巴细胞培养，再用Northern印迹法测淋巴细胞HIV RNA，或PCR或反转录PCR（RT-PCR）法测定血清HIV RNA与HIV DNA。但试剂价格昂贵，并已出现假阳性。
      5.蛋白质芯片    近年蛋白芯片技术发展较快，能同时检测HIV、HBV、HCV联合感染者血中HIV、HBV、HCV核酸和相应的抗体，有较好的应用前景。
      （五）其他检查
      X线检查有助于了解肺部并发肺孢子菌、真菌、结核杆菌感染及卡波西肉瘤等情况。痰、支气管分泌物或肺活检可找到肺孢子菌包囊、滋养体或真菌孢子。粪涂片可查见隐孢子虫。隐球菌脑膜炎者脑脊液可查见隐球菌。弓形虫、肝炎病毒及CMV感染可以ELISA法测相应的抗原或抗体。血或分泌物培养可确诊继发细菌感染。组织活检可确诊卡波西肉瘤或淋巴瘤等。
      【诊断】
      （一）诊断原则
      HIV/AIDS的诊断应注意如下原则，需结合流行病学史(包括不安全的性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。诊断HIV/AIDS必须是经确认实验证实HIV抗体阳性，HIV RNA和P24抗原的检测有助于早期诊断新生儿的HIV感染。
      （二）诊断标准
      1.急性期    病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。
      2.无症状期    有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或进实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。
      3.艾滋病期    有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加以下各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。
      （1）原因不明的持续不规则发热一个月以上，体温高于38℃。
      （2）慢性腹泻一个月以上，次数＞3次/日。
      （3）6个月内体重下降10%以上。
      （4）反复发作的口腔白念珠菌感染。
      （5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染。
      （6）肺孢子虫肺炎。
      （7）反复发生的细菌性肺炎。
      （8）活动性结合或肺结核分支杆菌病。
      （9）深部真菌感染
      （10）中枢神经系统占位性病变。
      （11）中青年人出现痴呆。
      （12）活动性巨细胞感染。
      （13）弓形虫脑病。
      （14）马尔尼菲青霉菌感染。
      （15）反复发生的败血症。
      （16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。
       HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数＜200/mm³，也可诊断为艾滋病。
      【鉴别诊断】
      （一）原发性CD4+淋巴细胞减少症
略
      （二）继发CD4+细胞减少
略
      【预后】
部分感染者无症状期可达10年以上。进入艾滋病期后，如不进行抗病毒治疗，病死率很高，平均存活期12~18个月。规范的抗病毒治疗可以显著延长艾滋病病人生存期。
      【治疗】
      （一）抗反转录病毒治疗
      （二）免疫治疗
      （三）治疗并发症
      （四）对症支持
      （五）预防性治疗
CD4细胞＜0.2×109/L者服复方磺胺甲噁唑，每次2片，每日一次，预防肺孢子菌肺炎。医务人员被污染针头刺伤或实验室意外，根据职业暴露后预防程序进行评估和用药预防。
      【预防】
      （一）管理传染源
本病是《传染病防治法》管理的乙类传染病。高危人群普查HIV感染有助于发现传染源。加强国境检疫。
      （二）切断传播途径
1、加强艾滋病防治知识宣传教育。
      2、高危人群用安全套。
      3、严格筛查血液及血制品，用一次性注射器。
      4、严格消毒医疗器械。
      5、规范治疗性病。
      6、对HIV感染的孕妇可采用产科干预（如终止妊娠、择期剖宫产等措施）加之抗病毒药物干预及人工喂养措施。
      7、抗病毒药物干预孕产妇可用AZT加NVP方案、AZP加3TC方案或NVP方案，新生儿可采用一次性服用NVP方案以降低HIV母婴传播。
      8、注意个人卫生，不共用牙具、刮面刀等。
      （三）保护易感人群
重组HIV-1gp120亚单疫苗或重组豆苗病毒表达的HIV包膜作为疫苗等均尚在研制中。

李小川

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